Klachten formulier Klachtenformulier Stap 1 van 4 25% KlachtenformulierWanneer u ontevreden bent, stellen we het op prijs dat u dit met ons bespreekt of het onderstaande formulier invult. Wanneer wij op de hoogte zijn van uw onvrede, dan kunnen wij proberen het voor u op te lossen. Is dit lastig voor u of komt u er met ons niet uit, dan kunt u uw klacht bespreken met een onafhankelijke en onpartijdige klachtenfunctionaris. De klachtenfunctionaris zoekt samen met u naar een oplossing van uw klacht of probleem. De klachtenfunctionaris kan proberen de klacht te bemiddelen. De klachtenfunctionaris kiest geen partij en heeft daarom geen oordeel. Alles wat u de klachtenfunctionaris vertelt, is vertrouwelijk. U kunt het klachtenformulier gebruiken op de website van SKGE. De klachtenfunctionaris is eventueel te bereiken op telefoonnummer 088 0229190.Gegevens van degene die het formulier invult (indiener)Naam(Vereist) Adres(Vereist) Postcode en woonplaats(Vereist) Telefoonnummer waar u op te bereiken bent(Vereist) E-mailadres(Vereist) Gegevens patient (kan verschillen van de indiener)Naam patient(Vereist) Geboorte datum patient(Vereist) mm/dd/jjjj MM slash DD slash JJJJ Relatie tussen de indiener en de patiënt (bv. ouder, echtgenote):(Vereist) Aard van de klacht:(Vereist)Datum gebeurtenis(Vereist) mm/dd/jjjj MM slash DD slash JJJJ Tijdstip(Vereist) Geef hierbij een indicatie van het tijdstip De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk):(Vereist)Medisch handelen van een medewerkerBejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratieve of financiële afhandelingIets andersOmschrijving van de klacht:(Vereist)SKGEDe huisartspraktijk is aangesloten bij de klachtenregeling via de SKGE. De klachtenfunctionaris is eventueel te bereiken op telefoonnummer 088 0229190. Meer informatie kunt u in de folder vinden in de wachtkamer en op www.skge.nl.RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
